DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RRCampus

Jl. Kemang Raya No.86 Rt. 003 / 001 Kalibaru, Cilodong, Depok

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NIK                                                :

6. Agama                                         :

7. Alamat                                         :

Andi Budiman

Laki - Laki

Medan

2008-12-12

12345678910

Islam

Jl. Imam Bonjol No. 10 Medan

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Susanto

Sumiati

 

Jl. Imam Bonjol No. 10 Medan

Jl. Imam Bonjol No. 10 Medan

 

082210323417

082161485679

 

Guru

Ibu Rumah Tangga

 

S1 Sederajat

S1 Sederajat

Rektor

Orang Tua / Wali*

( Susanto )

*PMB RRCampus 2023 / 2024